병원에서 정식으로 도수 치료를 받았는데, 보험사에서는 “과잉 진료”라며 보험금 지급을 거부하는 경우가 늘고 있습니다. 분명히 약관상 조건도 충족했는데 말이죠. 이번 포스트에서는 도수 치료 후 보험금 못받는 경우와 대처방법에 대해 살펴보겠습니다.
예시 사례
- 대전 거주하는 철수씨는 2년에 걸쳐 도수치료 53회를 받았는데, 허리 치료하던 것을 어깨 치료로 변경했습니다. 하지만 이에 대해서 과잉진료로 판단하고 도수치료 6회까지만 보험금을 지급받았습니다.
- 전북 거주하는 영희씨는 어깨 수술을 받고 6개월간 도수치료를 30회 받았습니다. 그러나 일부 보험금만 인정받았습니다.
분명 보험 약관에 명시된 ‘인정 횟수’를 충족했는데, 보험사에서 의료 자문 결과를 근거로 “과잉”이라 판단하면 지급을 거부당하는 것입니다.
도수 치료 후 보험금 인정안되는 경우
- 최근 도수 치료가 실손보험 손해율의 주요 원인으로 지목되면서, 보험사들이 지급 심사를 대폭 강화하고 있는 것이 그 원인이라 할 수 있습니다.
- 심지어 약관에 “주 2~3회, 4주 정도”의 치료가 적정하다고 직접적으로 명시된 경우도 있습니다.
보험사별 심사 방식
- 현대해상: 10회 초과 시 치료 검사 결과지 제출 요청
- DB손보·하나생명: 20회 이상일 경우 현장조사 시행
- KB손해보험: 50회 이상부터는 반복 치료 여부 등 집중 심사
이와 같은 심사방식은 변동될 수 있으므로 최근 심사방식에 대해서는 직접 보험사에 문의해야 합니다.
보험금을 받기 위한 현실적인 팁
- 도수 치료를 시작할 때, 치료 목적과 진단명. 의사 소견서를 명확히 기록해두세요
- 치료 횟수가 많아질수록 증상 호전 여부를 증빙할 수 있는 의무기록지나 진단서를 꼭 확보해야 합니다.
- 치료 부위가 바뀔 경우, 연관성, 추가 진단 등의 설명서류가 필요합니다.
- 보험사에서 ‘과잉’이라 판단하더라도 금융감독원 분쟁조정 신청이 가능합니다.