뇌출혈·뇌경색·경동맥 폐쇄/협착처럼 뇌혈관 질환 진단비는 보험사와의 분쟁이 자주 발생합니다. “일단 청구해 보고 거절되면 전문가에게 맡기면 되지”라는 조언, 과연 안전할까요? 이번 포스트에서는 뇌졸중, 뇌혈관질환 진단비 분쟁없이 받는 방법에 대해 살펴보겠습니다.
뇌혈관 질환 진단, 왜 분쟁이 잦을까?
① 복잡한 진단과정
- 검사 판독의사와 외래 주치의가 다른 경우가 많습니다.
- 판독 결과에 따라 진단명이 달라질 수 있고, 보험코드 또한 달라집니다.
- 결과적으로 동일한 환자라도 병원에서 발급받는 진단서가 여러 단계를 거쳐 나오게 됩니다.
② 자동화된 보험사 지급 프로세스
- 보험사는 시스템화된 절차를 통해 지급 여부를 판단합니다.
- 특정 진단명이 청구되면 의료자문을 반드시 거치도록 설정돼 있습니다.
- 현장 담당자는 내부 지침을 따를 뿐, 개인 재량으로 지급을 결정할 수 없습니다.
전문가·민원 vs 보험사 시스템, 무엇이 우선일까?
그렇다면 진단비를 받기 위해서 어떻게 해야할까요?
전문가에게 뒤늦게 맡긴다?
- 보험사가 거절한 근거는 의사 자문 의견에 기반합니다. 이를 뒤집으려면 또 다른 전문의 의견이 필수인데요. 이미 거절된 후에는 시간·비용이 더 크게 소모됩니다.
민원을 제기한다?
- 민원 담당자 역시 자문 결과를 무시하긴 어렵습니다.
- 감정적 호소·담당자 설득만으로는 지급 결정을 바꾸기 힘듭니다.
결과적으로 진단비 지급이 거부되면 이를 되돌리기가 현실적으로 쉽지가 않습니다. 그래서 이와 관련해서 미리 준비를 해야하는 조치가 중요합니다.
분쟁을 줄이는 사전 준비법
1. 주치의 소견서 확보하기
- 검사 판독 결과와 동일한 진단명·코드로 소견서를 작성해 달라고 요청합니다.
- 가능하다면 영상 자료·판독지도 함께 준비해 두세요.
2. 전문 손해사정사와 초기 상담하기
- 진단서 작성 단계에서부터 자문을 받으면 분쟁 가능성을 크게 줄일 수 있습니다.
- 필요 시 의료 감정 전문의의 추가 의견을 미리 준비해 두는 것이 좋습니다.
3. 보험사 의료자문 안내에 즉시 대응하기
- 자문 의뢰 예정 서류를 확인하고, 반박 근거를 준비합니다.
- 필요 서류를 제출할 때는 전문의 소견을 동봉해 자문 결과에 영향을 미치도록 합니다.
핵심 포인트 정리
- 뇌혈관 질환 진단은 판독의·주치의 분리 구조라 진단명 불일치가 잦습니다.
- 보험사는 시스템상 의료자문을 거치므로 담당자 설득만으로는 해결이 어렵습니다.
- 거절 후 대응보다 청구 전에 전문가 의견을 확보해 분쟁을 예방하세요.
실전 꿀팁
- 진단서 요청 시 “보험 청구용”임을 명확히 밝히고, 필요한 코드가 포함됐는지 즉시 확인합니다.
- 동일 질환으로 다른 부위 진단을 받았다면, 각각의 진단명이 보험약관상 분리 보장인지 검토하세요.
- 의료자문이 통보되면 녹취·문서 기록을 남겨 두어 추후 증빙 자료로 활용합니다.